수급자
성함: 주민등록번호: 연락처:
도로명주소(실거주지):
서비스시간: ~ (주 회)
차량목욕 월 회 (월 최대4회) 60분□ 40분□ (이용계획서 목욕가능확인)
필요복지용품:
필요서류: 장기요양인정서(유효기간확인),개인장기요양이용계획서
주 요청사항:
보호자
성함: 생년월일:
주소:
연락처:
수급자(이용자) 와의 관계: 가족요양여부( )
주 요청사항:
요양보호사
성함: 주민번호 :
주소:
휴대폰번호: 본인계좌번호:
가족요양시 수급자와의 관계:
치매교육이수여부 ( 0 X ), 타센터,타직종근무(고용보험가입)여부 ( 0 X )
요양보호사자격증, 건강검진표 제출 및 관련일지는 매월 근무종료일 사무실제출
타직장(장기요양포함) 기존 월160시간이상 근무시 가족요양 불가
『제공급여는 노인장기요양보험법 시행규칙 제 14조 장기요양급여의
제공 범위에 한하며, 수급자분 자체 도움이 아닌,가족공간청소,가족옷세탁,
가족김장,제사음식준비,논,밭일등 가족관련 일체제공을 금하고 있습니다.』
0. 미장원,병원등 요양보호사차량이용시 교통비,목욕비등 실비는 수급자분 부담.
0. 앱보호자서명 생략 및 보호자분 스마트장기요양앱 설치 설명.
동행방문요양센터 팩스 055-582-0812 전화 055-582-0815
수급자신체상태 및 주거환경
키: Cm 체중: Kg
신체상태(일상생활동작) 가능( ) 곤란( )
옷 벗고 입기( ) 세수하기( ) 대,소변 조절하기( ) 방밖으로 나오기( )
일어나기( ) 걷기( ) 손으로 물건잡기( ) 구부리기등( ) 체위변경( )
과거입원(수술등)내용:
현재병명 종류:
복용약 종류:
정기적방문여부(의원,보건소,목욕등):
사고등 후유증으로 현재 물리치료중인 부위(편마비,팔돌리기등) :
정기적으로 병원방문 치료중인 부위(복수,배설,욕창,투석등):
인지(정서)상태(시간,장소,배회,우울,공포,신경질,폭력성,반복행동등):
시각, 청각, 인지등 상태:
의사소통 가능여부 및 발음정확도:
치아상태(의치,불량,치아없음등):
식사문제(식욕불량,식사기피,소화불량등):
식사형태(미음,죽,일반식,당뇨식등):
식사때 숟가락,젓가락,포크등 사용도구:
영양상태: 부족( ) 보통( ) 양호( )
신체상태: 허약( ) 보통( ) 양호( )
배설상태(정상,설사,변비,복부팽만등):
요실금,변실금 가끔실수 여부:
결혼여부,자녀,배우자사망등:
주로 보살피는 분(자녀,배우자등):
주거환경: 독거□ 독거,정기적가족방문□ 가족동거□ 종교: 기타:
보호자(수급자)서비스요구항목:
●기타신체(정서)특징등 특이사항 기록
(습관,버릇,담배,음주,폭력,폭언,감정변화,식사스스로 챙겨드시는지등)
